日本認知科学会第１９回大会 　｢宿泊、旅行申込書｣
受付日 　 登録No 　

申込み　FAX 076-224-3447

フリガナ 　
お申込み
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返金時の
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本店
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※返金は振込手数料を差し引いて代表者へ送付いたします。

フリガナ
氏　名		 年齢
性別		 宿 　泊 航空券
６／14 ６／15 ６／16 同室者名 往路 復路
例 イシカワ　タロウ
石川　　太郎		 ３８
男		 A−T A―T A−T 石川　花子 T１ T１１
例 イシカワ　ハナコ
石川　　花子		 ３６
女		 A−T A−T A−T 石川　太郎 T１ T１１
１
　		 　 　 　 　 　 　 　 　
２
　		 　 　 　 　 　 　 　 　
３
　		 　 　 　 　 　 　 　 　
４
　		 　 　 　 　 　 　 　 　
５
　		 　 　 　 　 　 　 　 　
６
　		 　 　 　 　 　 　 　 　
備考
　
　
　

※ツインルームご希望の方は同室者名を記入下さい
※航空券お申込みの方は、必ず年齢と性別、フリガナを記入下さい
※７名様以上の場合は、この用紙をコピーしてお使い下さい

クレジットカード決済ご希望の方は・・・・・

カードNo　　　　　　　　　　　　　　カード会社　　　　　　　　　　 　　　　カード名義人　　　　　　　　　　　　　有効期限


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月

※ノーサインで決済されます。宿泊確認書等といっしょに、カードご利用控えを郵送いたします。

※ 申込書をご印刷いただき、FAXまたは郵送でお送りださい。

お申し込み、お問い合わせ先
〒９２０−０８５２　　石川県金沢市此花町６番１０号　金沢ビル３階
JTB北陸コンベンションサポート「日本認知科学会第１９回大会」係
TEL（０７６）２６０−５０５０　　FAX（０７６）２２４−３４４７
メールアドレス：jhoku-cv@axel.ocn.ne.jp
営業時間：祝日以外の（月）〜（金）　１０：００〜１７：００
担当：柏田、大谷

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