「日本認知科学会第19回大会」 宿　泊　・　旅　行　申　込　書

○ 下記の項目より、必要事項をご入力ください。郵便番号、都道府県、住所、電話番号は、請求書、確認書の送付先をお願いいたします。 なお、ツインルームを希望される場合のみ、同室者名の欄に 　氏名を入力して下さい。 　宿泊確保日：平成１４年６月１４日（金）〜６月１６日（月）　３泊 　宿泊料金　：１泊朝食付き、消費税・サービス料込み（お一人様当たりの料金） 　（備考）■印のついている項目は、必ず入力して下さい。なお、３名以上でお申し込みの方は、ご面倒でも 　　　　　一度、送信した後に、代表者の方のお名前を同一にして再入力・再送信して下さい。

項　目	内　容	備　考（入力例）
■お申し込 み代表者名	姓　　名	例）東京　太郎（全角）
■フリガナ	姓　　名	例）トウキョウ　タロウ （全角カタカナ）
■年齢	歳	例）48歳（半角数字）
■性別	男性　女性	例）男性
■郵便番号	〒　−	例）123-4567（半角数字）
■都道府県	都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県	例）東京都
■住所		例）千代田区霞ヶ関1-1-1
■電話番号	−−	例）03-3333-4444（半角数字）
■ホテル名		例）A-T：ホテル日航金沢 　（ツイン12,500円）
■宿泊期間	チェックイン〜チェックアウト　泊	例）2002/06/14〜 2002/06/16 2泊
■同室者名		例）東京　花子（全角）
■備考

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